Hongos oportunistas
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Resumen
1.0 Introducción
Los hongos oportunistas son microorganismos que habitualmente se encuentran como parte de la microbiota humana residente o en la materia en descomposición del entorno. Su capacidad para causar enfermedad depende de manera crítica del debilitamiento de las defensas del huésped. Cuando estas barreras inmunitarias fallan, estos hongos pueden provocar un espectro de infecciones que va desde afecciones superficiales en la piel y las mucosas hasta enfermedades sistémicas que ponen en peligro la vida. Entre los agentes más comunes en esta categoría se encuentran la levadura Candida albicans, un habitante frecuente del tracto gastrointestinal y genital; el moho Aspergillus fumigatus, ampliamente distribuido en el ambiente; y Pneumocystis jirovecii, una causa principal de neumonía en pacientes con SIDA.
A continuación, se presenta una tabla que resume los principales hongos oportunistas y las enfermedades que comúnmente se asocian a ellos.
Hongo | Enfermedades Asociadas |
Candida spp. | Muguet oral, vulvovaginitis, intertrigo, esofagitis, candidemia, endoftalmitis, infecciones del tracto urinario (ITU) |
Aspergillus spp. | Aspergilosis pulmonar invasiva, aspergiloma (bola fúngica), enfermedad respiratoria alérgica (ABPA) |
Zigomicetos (Absidia, Rhizopus, Mucor) | Mucormicosis rinocerebral y pulmonar |
Pneumocystis jirovecii | Neumonía por Pneumocystis (PCP) |
Este documento procederá a analizar en detalle cada uno de estos grupos fúngicos, comenzando por Candida, el patógeno oportunista más frecuente.
2.0 Candida y la Candidiasis: El Oportunista Residente
2.1. Análisis de la Patogénesis y Morfología
Candida albicans es el hongo oportunista más común, destacando por su doble naturaleza como comensal inofensivo en la microbiota de individuos sanos y como patógeno capaz de causar enfermedades graves. Una característica fundamental para su éxito infeccioso es su notable plasticidad morfológica, que le permite adaptarse y prosperar en diversos entornos del huésped.
2.2. Evaluación de Mecanismos de Virulencia
Dimorfismo: El Cambio entre Levadura e Hifa
El dimorfismo, la capacidad de Candida para cambiar entre una forma de levadura unicelular y una forma filamentosa similar a una hifa, es un factor clave en su patogenicidad. Cada morfología cumple un papel distinto durante la infección:
- Levaduras: Estas células pequeñas y ovaladas son ideales para la diseminación a través del torrente sanguíneo.
- Hifas: Las estructuras filamentosas son cruciales para la invasión de los tejidos y la penetración de las superficies mucosas.
La transición entre estas dos formas, controlada por señales ambientales como la temperatura, el pH y la disponibilidad de nutrientes, permite a C. albicans colonizar, invadir y diseminarse eficazmente. Una manifestación temprana de la formación de hifas son los "tubos germinales", estructuras alargadas que brotan de las células de levadura y que sirven como una característica diagnóstica rápida y distintiva para C. albicans en el laboratorio.
Formación de Biopelículas
La capacidad de Candida para formar biopelículas es uno de sus atributos patogénicos más importantes. Una biopelícula es una comunidad compleja de levaduras e hifas incrustada en una matriz que se adhiere firmemente a superficies, tanto biológicas como sintéticas (plásticos). Su impacto clínico es significativo por varias razones:
- Adhesión a Dispositivos Médicos: Las biopelículas se forman comúnmente en catéteres intravenosos, prótesis articulares y válvulas cardíacas.
- Resistencia: La estructura de la biopelícula protege a los hongos de las células inmunitarias del huésped y de la penetración de los fármacos antifúngicos.
- Fuente de Infección Persistente: Debido a esta resistencia, una biopelícula en un dispositivo médico es casi imposible de erradicar, convirtiéndose en una fuente continua de infección sistémica que a menudo requiere la retirada del dispositivo para lograr la curación.
2.3. Análisis de la Epidemiología y Factores Predisponentes
La mayoría de las infecciones por Candida son de origen endógeno, lo que significa que surgen de la propia microbiota comensal del paciente. C. albicans es un comensal común en la orofaringe, el tracto gastrointestinal y el tracto genital femenino en un 30-50% de las personas sanas. La enfermedad ocurre cuando un desequilibrio permite que este comensal prolifere e invada los tejidos.
Los factores de riesgo clave que predisponen a la candidiasis incluyen:
- Uso de agentes antibacterianos: Reducen la competencia microbiana en las superficies mucosas, permitiendo el sobrecrecimiento de Candida.
- Inmunosupresión: Condiciones como la leucopenia (bajos niveles de glóbulos blancos), la terapia con corticosteroides o el SIDA debilitan las defensas del huésped.
- Disrupciones anatómicas: Las roturas en la barrera de la piel y las mucosas (ej. quemaduras, heridas quirúrgicas) exponen sitios de unión y permiten el acceso a tejidos más profundos.
- Presencia de dispositivos médicos invasivos: Los catéteres intravenosos y urinarios son superficies ideales para la formación de biopelículas.
- Diabetes mellitus: La hiperglucemia puede favorecer la adhesión y el crecimiento del hongo.
2.4. Espectro Clínico y Diagnóstico
Manifestaciones Clínicas
Las infecciones por Candida se clasifican en dos grandes categorías:
- Infecciones Mucocutáneas: Son las formas más comunes. Incluyen el muguet oral (placas blanquecinas en la boca), la vulvovaginitis (con prurito y secreción espesa), el intertrigo (eritema en pliegues cutáneos húmedos) y la esofagitis (dolor al tragar en pacientes inmunocomprometidos).
- Infecciones Invasivas y Diseminadas: Estas son formas graves que ocurren principalmente en pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos. Incluyen infecciones del tracto urinario (a menudo asociadas a catéteres), candidemia (presencia de Candida en la sangre) y endoftalmitis. La endoftalmitis por Candida, una infección ocular grave, presenta una apariencia característica en el examen de fondo de ojo como una lesión blanca similar a una "bola de algodón" que se expande en la retina.
FIGURA 46–5. Candidiasis oral. Las placas blancas en la lengua de este paciente con SIDA son causadas por Candida albicans.
FIGURA 46–6. Infección cutánea por Candida albicans. A. Esta erupción está precedida por una piel crónicamente húmeda en la zona del pañal.
Métodos Diagnósticos
El diagnóstico se basa en la visualización del hongo y su posterior cultivo. El examen directo de raspados o exudados con hidróxido de potasio (KOH) o tinción de Gram revela la presencia de levaduras en gemación y, en el caso de C. albicans, pseudohifas. Afortunadamente, Candida crece fácilmente en los medios de cultivo de rutina utilizados en los laboratorios de microbiología, lo que facilita su aislamiento e identificación.
2.5. Enfoque Terapéutico y Especies Resistentes
Tratamiento
El manejo de la candidiasis depende de la localización y la gravedad de la infección:
- Infecciones superficiales: Se tratan con agentes tópicos como la nistatina o preparaciones de azoles.
- Enfermedades invasivas: Requieren terapia sistémica con fármacos como la anfotericina B, el fluconazol o las equinocandinas.
Un componente crucial del tratamiento es el manejo de las condiciones predisponentes, como retirar un catéter infectado o controlar la diabetes.
Otras Especies de Candida
Aunque C. albicans es la especie más común, otras especies como C. glabrata, C. krusei y la emergente C. auris están cobrando importancia, especialmente en entornos nosocomiales (hospitalarios). Estas especies se asocian con frecuencia a una mayor resistencia a los antifúngicos azólicos, lo que complica su tratamiento.
A diferencia de Candida, un patógeno endógeno, el siguiente hongo a discutir, Aspergillus, es un moho adquirido principalmente del ambiente.
3.0 Aspergillus y la Aspergilosis: El Moho Ambiental
3.1. Análisis Introductorio
Aspergillus es un género de mohos ubicuos en el ambiente (suelo, aire, materia en descomposición) que raramente causa enfermedad en personas sanas. Sin embargo, puede provocar infecciones graves y a menudo mortales en pacientes con inmunodeficiencias severas, particularmente aquellos con neutropenia prolongada debida a tratamientos para neoplasias hematológicas o receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas. La infección se adquiere casi exclusivamente a través de la inhalación de sus esporas asexuales, conocidas como conidias.
3.2. Evaluación de la Inmunidad y Patogénesis
La respuesta inmune innata del huésped es la principal barrera contra la aspergilosis. Dos tipos de células desempeñan roles diferenciados y cruciales:
- Macrófagos Alveolares: Actúan como la primera línea de defensa en los pulmones. Tras la inhalación, estas células fagocitan y destruyen las conidias, impidiendo que germinen y se conviertan en hifas invasivas.
- Neutrófilos (PMNs): Son la defensa primaria contra las hifas que logran germinar a partir de las conidias que escapan a los macrófagos. Los neutrófilos se adhieren a las hifas y las destruyen. Por esta razón, la ausencia o disfunción de los neutrófilos (neutropenia) es el principal factor de riesgo para desarrollar aspergilosis pulmonar invasiva.
3.3. Categorización del Espectro Clínico
La presentación clínica de la aspergilosis depende casi por completo del estado inmunitario del huésped y se puede clasificar en cuatro síndromes principales:
- Neumonía por Aspergillus
- Infección Crónica: Ocurre en pacientes con daño pulmonar preexistente (ej. enfisema, fibrosis quística), donde el hongo crece lentamente en áreas anatómicamente anormales.
- Neumonía Invasiva: Se desarrolla en pacientes severamente inmunocomprometidos (ej. neutropénicos). Es una infección rápidamente progresiva y altamente letal, en la que las hifas invaden el tejido pulmonar y los vasos sanguíneos.
- Aspergilosis Diseminada
- Esta es una complicación grave de la enfermedad invasiva en pacientes inmunocomprometidos, donde el hongo se propaga a través del torrente sanguíneo a otros órganos. El sistema nervioso central es un sitio de diseminación particularmente temido debido a su alta mortalidad.
- Enfermedad Respiratoria Alérgica (ABPA)
- Este síndrome no es una infección, sino una reacción de hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus que colonizan las vías respiratorias de pacientes susceptibles, como aquellos con asma. Se caracteriza por un recuento elevado de eosinófilos (eosinofilia). Es importante destacar que se trata con terapia antialérgica (corticosteroides) y no con antifúngicos.
- Aspergiloma (bola fúngica)
- Consiste en una colonia macroscópica de hifas de Aspergillus que crece dentro de una cavidad pulmonar preexistente (ej. una caverna residual de tuberculosis). El aspergiloma no invade el tejido circundante, pero su irritación mecánica puede erosionar los vasos sanguíneos de la pared de la cavidad, siendo la hemoptisis (tos con sangre) el síntoma principal.
3.4. Diagnóstico y Manejo Estratégico
Diagnóstico
El diagnóstico de la aspergilosis invasiva es un desafío, ya que es difícil diferenciar la colonización ambiental de una infección verdadera. A menudo se requieren procedimientos invasivos, como una biopsia pulmonar o un lavado broncoalveolar (LBA), para obtener muestras y demostrar histológicamente la presencia de hifas septadas y ramificadas. En pacientes neutropénicos, la detección de antígenos fúngicos circulantes, como el galactomanano, en la sangre es una herramienta útil para el diagnóstico temprano.
Tratamiento y Prevención
El tratamiento de la enfermedad invasiva es agresivo y combina antifúngicos (azoles, anfotericina B, equinocandinas) y, en algunos casos, la resección quirúrgica del tejido infectado. Dada la alta mortalidad, en los pacientes de alto riesgo (ej. receptores de trasplante de médula ósea) se implementan estrategias de prevención, como la profilaxis con antifúngicos azólicos y el uso de filtros de aire de alta eficiencia (HEPA) en las habitaciones hospitalarias.
Además de Aspergillus, otros mohos ambientales, los zigomicetos, pueden causar infecciones fulminantes en huéspedes específicos.
4.0 Zigomicetos y Mucormicosis: Infecciones Necrosantes
4.1. Análisis de los Agentes y la Patología
La mucormicosis, también conocida como zigomicosis, es una infección rara pero fulminante causada por mohos del orden Mucorales (zigomicetos), principalmente de los géneros Rhizopus, Mucor y Absidia. Esta enfermedad afecta principalmente a dos grupos de pacientes de alto riesgo:
- Pacientes con neutropenia severa.
- Pacientes con diabetes mellitus, especialmente aquellos que experimentan episodios de cetoacidosis.
4.2. Evaluación Clínica y Diagnóstica
Presentaciones Clínicas
La mucormicosis se manifiesta principalmente de dos formas:
- Pulmonar: Adquirida por inhalación de esporas, se presenta de forma similar a otras neumonías fúngicas graves en pacientes inmunocomprometidos.
- Rinocerebral: Es la forma más característica. La infección comienza en los senos paranasales y progresa de forma implacable, invadiendo y destruyendo los tejidos adyacentes. Se extiende a la órbita ocular y, finalmente, al cerebro, causando necrosis tisular extensa, trombosis vascular y daño neurológico devastador.
Hallazgo Histopatológico Clave
El diagnóstico definitivo se basa en la identificación del hongo en muestras de tejido. El hallazgo distintivo de los zigomicetos es la presencia de hifas grandes, anchas, con aspecto de cinta (ribbon-like) y característicamente aseptadas (sin divisiones o septos transversales).
4.3. Síntesis del Tratamiento Multimodal
La mucormicosis es una emergencia médica que exige un enfoque terapéutico rápido y multimodal. La supervivencia depende de una triple estrategia:
- Control de la enfermedad subyacente: Es fundamental revertir la condición predisponente, como la neutropenia o la cetoacidosis diabética.
- Terapia antifúngica agresiva: Se administran altas dosis de anfotericina B.
- Desbridamiento quirúrgico extenso: Este componente es la intervención más crucial para favorecer la supervivencia y curación del paciente, e implica la eliminación radical de todo el tejido necrótico e infectado para controlar la propagación del hongo.
El último hongo a discutir, Pneumocystis, presenta una biología única y está fuertemente asociado a un tipo específico de inmunodeficiencia celular.
5.0 Pneumocystis jirovecii y Neumocistosis (PCP)
5.1. Análisis Introductorio a un Hongo Atípico
Pneumocystis jirovecii es un hongo ubicuo que reside en las vías respiratorias humanas sin causar enfermedad en individuos sanos. Sin embargo, en personas con una inmunodeficiencia celular grave, provoca una neumonía potencialmente letal conocida como neumonía por Pneumocystis (PCP, por sus siglas en inglés). La condición predisponente más común es el SIDA. Históricamente, este organismo fue clasificado como un parásito debido a su morfología, y hasta la fecha, no ha podido ser cultivado en el laboratorio.
5.2. Evaluación Epidemiológica y Patogénica
Epidemiología y Transmisión
La exposición a Pneumocystis es casi universal durante la infancia, y la transmisión es probablemente aérea, de persona a persona. La mayoría de la población mundial porta anticuerpos contra el organismo a una edad temprana.
Patogénesis y Factor de Riesgo Crítico
P. jirovecii es un organismo de muy baja virulencia. La enfermedad es una consecuencia directa de un fallo en la inmunidad mediada por células T. El factor de riesgo crítico para el desarrollo de PCP es un recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 200 células/mm³. En el pulmón, la proliferación del hongo desencadena una respuesta inflamatoria que llena los alvéolos con un exudado espumoso característico, compuesto por líquido, células inmunes y los propios organismos, lo que impide el intercambio de gases.
5.3. Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
Cuadro Clínico
La PCP se presenta típicamente como una neumonitis difusa de inicio insidioso. Los síntomas iniciales incluyen disnea (dificultad para respirar) progresiva, tos no productiva y fiebre leve, que se desarrollan a lo largo de varias semanas. La radiografía de tórax muestra un patrón característico de infiltrados que se extienden de forma simétrica desde las regiones hiliares (centrales) hacia la periferia de los pulmones.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo no se puede hacer por cultivo, sino que requiere la visualización directa del organismo en muestras respiratorias. El procedimiento de elección para obtener una muestra adecuada es el lavado broncoalveolar (LBA). Una vez obtenida la muestra, se utilizan tinciones especiales para identificar las formas quísticas del hongo, como la tinción de metenamina de plata o técnicas de inmunofluorescencia directa.
5.4. Estrategias de Tratamiento y Prevención
Tratamiento
El tratamiento de elección para la PCP es la combinación de antibióticos trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). En pacientes que presentan hipoxia (bajos niveles de oxígeno en sangre), es crucial añadir corticosteroides al tratamiento. Esto no actúa contra el hongo, sino que mitiga la respuesta inflamatoria del huésped a medida que los organismos mueren, lo que ha demostrado mejorar la supervivencia.
Profilaxis
La prevención es un pilar fundamental en el manejo de pacientes de alto riesgo. Se recomienda la quimioprofilaxis con dosis bajas de TMP-SMX a todos los pacientes con factores de riesgo significativos, como aquellos con un recuento de CD4+ inferior a 200 células/mm³ o receptores de trasplantes de órganos, para prevenir eficazmente el desarrollo de la enfermedad.
La sección final consolidará los puntos más importantes de cada grupo de hongos oportunistas discutido.
6.0 Conclusiones Clave
- Candida
- Candida albicans es una levadura comensal de la microbiota mucosa humana normal que puede formar biopelículas casi impenetrables en materiales protésicos.
- Puede causar infecciones mucosas y diseminadas, siendo las infecciones del torrente sanguíneo muy comunes en pacientes hospitalizados.
- Diferentes especies de Candida presentan resistencias variables a los antifúngicos, por lo que es crucial identificar la especie causante de una infección sistémica.
- Ante una candidemia, se deben investigar posibles fuentes (ej. catéteres, lesiones intestinales) y sitios de diseminación a distancia (ej. retina).
- Aspergillus
- La aspergilosis invasiva (AI) ocurre más comúnmente en pacientes con defectos en la función de los neutrófilos.
- El tratamiento antifúngico inmediato y el desbridamiento quirúrgico son intervenciones cruciales cuando se sospecha AI en un paciente inmunocomprometido.
- Los controles ambientales (filtros de aire) y la terapia antifúngica profiláctica pueden reducir la incidencia de AI en poblaciones de pacientes seleccionadas.
- Mucormicosis/Zigomicosis
- Estos mohos ambientales pueden causar infecciones sinusales destructivas en pacientes con diabetes mellitus mal controlada.
- Las infecciones pulmonares ocurren en pacientes gravemente inmunocomprometidos y tienen una alta mortalidad, requiriendo una combinación de antifúngicos y desbridamiento quirúrgico.
- Pneumocystis
- La neumonía por Pneumocystis (PCP) se desarrolla en pacientes con defectos profundos en la función de los linfocitos T CD4+.
- La terapia profiláctica específica ayuda a prevenir la PCP en pacientes susceptibles.
- Además de la terapia antimicrobiana, el uso de corticosteroides adyuvantes puede disminuir la mortalidad en casos graves de PCP al limitar el daño mediado por la respuesta inmune.
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