Murray. Microbiología Médica. 9 Ed. Capítulo 35: Chlamydia

Chlamydia

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Resumen

Este informe presenta un resumen de la información clave sobre las especies de Chlamydia responsables de enfermedades en humanos, según el Capítulo 35 de "Microbiología Médica" de Murray, 9ª Edición. Se abordan aspectos de taxonomía, fisiología, estructura, ciclo de desarrollo, patogénesis, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y prevención de C. trachomatis, C. pneumoniae y C. psittaci.

1. Taxonomía y Características Generales de la Familia Chlamydiaceae

• Controversia Taxonómica:
• La taxonomía de la familia Chlamydiaceae ha sido objeto de debate. Aunque se propuso y aceptó la división en dos géneros (Chlamydia y Chlamydophila) en 1999, los expertos en el campo señalan la creciente evidencia de que esta subdivisión no está justificada en base a datos de secuenciación de ácido desoxirribonucleico (DNA). Los autores del texto creen que la evidencia es convincente para volver al uso de Chlamydia para todas las especies. Es importante que los estudiantes reconozcan que es probable que vean ambos nombres en la literatura científica.
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• Especies Relevantes para Humanos:
• Hay tres especies principales responsables de enfermedades humanas que los estudiantes deben conocer: Chlamydia trachomatis, C. (Chlamydophila) psittaci y C. (Chlamydophila) pneumoniae.
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• Parásitos Intracelulares Obligados:
• Las Chlamydiaceae son parásitos intracelulares obligados que alguna vez fueron considerados virus debido a su pequeño tamaño. Sin embargo, poseen propiedades de bacterias, incluyendo membranas internas y externas, DNA y RNA, ribosomas procariotas, la capacidad de sintetizar sus propias macromoléculas y susceptibilidad a antibióticos.
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• Ciclo de Desarrollo Único:
• A diferencia de otras bacterias, las Chlamydiaceae tienen un "ciclo de desarrollo único", formando formas infecciosas metabólicamente inactivas (cuerpos elementales [EBs]) y formas metabólicamente activas no infecciosas (cuerpos reticulares [RBs]).

2. Fisiología y Estructura

• Cuerpos Elementales (EBs):
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• Son "resistentes a muchos factores ambientales adversos" y son infecciosos. Tienen un núcleo denso central rodeado por una membrana citoplasmática y una membrana externa de doble capa. Aunque evidencia reciente ha demostrado una capa de peptidoglicano en la pared celular de los RBs que se replican, esto no se ha demostrado en los EBs.
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• Lipopolisacárido (LPS):
• La pared celular contiene un LPS, "común a todos los miembros de la familia", que tiene "solo actividad endotóxica débil."
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• Proteína Principal de la Membrana Externa (MOMP):
• Es un componente estructural importante de la membrana externa y es único para cada especie. En C. trachomatis, las regiones variables en el gen que codifica esta proteína son responsables de 18 variantes serológicas (llamadas serovares). C. psittaci también tiene regiones variables en su MOMP, mientras que la MOMP de C. pneumoniae es homogénea, y solo se ha descrito un único serovar.
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• Proteína de Membrana Externa Altamente Conservada (OMP 2):
• Compartida por todas las Chlamydia, esta proteína rica en cisteína es responsable de los extensos enlaces cruzados de disulfuro que proporcionan estabilidad a los EBs.
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• Cuerpos Reticulares (RBs):
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• Son metabólicamente activos y se replican, pero son "osmóticamente frágiles" debido a la ausencia de proteínas extensamente reticuladas. Están protegidos por su ubicación intracelular.
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• Ciclo de Crecimiento:
• Los EBs se unen a las células hospedadoras susceptibles (principalmente células epiteliales columnares, cuboidales y transicionales) e inducen su internalización. Permanecen en fagosomas citoplasmáticos, donde se convierten en RBs (en 6 a 8 horas). Los RBs se replican por fisión binaria, formando inclusiones. Los Chlamydiae son parásitos energéticos porque utilizan el trifosfato de adenosina de la célula hospedadora para sus necesidades energéticas. Alrededor de 18 a 24 horas después de la infección, los RBs se reorganizan en EBs, y entre 48 y 72 horas, la célula hospedadora se rompe, liberando bacterias infecciosas.
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3. Chlamydia trachomatis

• Rango de Huésped Limitado:
• Las infecciones por C. trachomatis están "restringidas a los humanos."
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• Biovares y Serovares:
• La especie se subdivide en dos biovares (tracoma y linfogranuloma venéreo [LGV]), que a su vez se dividen en serovares basados en diferencias antigénicas en la MOMP. Serovares específicos están asociados con enfermedades específicas.
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• Patogénesis:
• La patogénesis implica la "destrucción directa de células durante la replicación" y la "respuesta de citoquinas proinflamatorias que estimulan." Los serovares de LGV son "más invasivos" y se replican en fagocitos mononucleares. La infección estimula una respuesta inflamatoria severa, que contribuye al daño tisular.
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• Inmunidad:
• La infección no confiere inmunidad duradera; más bien, la reinfección induce característicamente una respuesta inflamatoria vigorosa con posterior daño tisular. Esto explica las secuelas a largo plazo, como la pérdida de visión en el tracoma y la infertilidad en las infecciones genitales.
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• Epidemiología:
• C. trachomatis se encuentra "en todo el mundo".
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• Tracoma: Endémico en varias regiones, es la "principal causa de ceguera prevenible." La transmisión es de ojo a ojo por contacto directo, ropa contaminada y moscas. Generalmente es endémico en comunidades con condiciones de vida hacinadas, saneamiento deficiente y mala higiene personal.
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• Conjuntivitis de Inclusión en Adultos: Ocurre principalmente en personas de 18 a 30 años, a menudo precedida por infección genital.
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• Conjuntivitis de Inclusión Neonatal: Adquirida durante el parto por un canal infectado. Afecta aproximadamente al 25% de los recién nacidos de madres con infecciones genitales activas.
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• Neumonía Infantil: Se desarrolla en el 10% al 20% de los lactantes expuestos al patógeno al nacer.
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• Enfermedad Bacteriana de Transmisión Sexual Más Común en EE. UU.: Se reportaron más de 1.7 millones de infecciones en 2017, pero se estima que la cifra real es mayor. La mayoría de las infecciones del tracto genitourinario son causadas por serotipos D a K.
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• Linfogranuloma Venéreo (LGV): Enfermedad de transmisión sexual crónica causada por los serotipos L1, L2, L2a, L2b y L3. Más prevalente en África, Asia y Sudamérica, y ocurre esporádicamente en países industrializados.
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• Enfermedades Clínicas:Tracoma: Conjuntivitis folicular crónica que causa cicatrización de la conjuntiva, entropión, abrasión corneal, ulceración, cicatrización y pérdida de visión. Las recurrencias son comunes.
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• Conjuntivitis de Inclusión en Adultos: Conjuntivitis folicular aguda con secreción mucopurulenta, queratitis y posible cicatrización corneal en infecciones crónicas.
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• Conjuntivitis Neonatal: Hinchazón de los párpados, hiperemia y secreción purulenta en lactantes. Las infecciones no tratadas pueden durar hasta 12 meses y causar cicatrización y vascularización corneal. Riesgo de neumonía si no se trata adecuadamente.
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• Neumonía Infantil: Inicio 2-3 semanas después del nacimiento, con rinitis inicial y tos distintiva en "staccato". El niño permanece afebril.
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• Linfogranuloma Venéreo Ocular: Conjuntivitis asociada con linfadenopatía preauricular, submandibular y cervical.
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• Infecciones Urogenitales: A menudo "asintomáticas (hasta el 80%)" en mujeres, pero pueden incluir bartholinitis, cervicitis, endometritis, perihepatitis, salpingitis y uretritis. Los pacientes asintomáticos son un reservorio importante para la diseminación de C. trachomatis. En hombres, la mayoría son sintomáticas, pero hasta el 25% son "inaparentes." Causa del 35% al 50% de los casos de uretritis no gonocócica. Las coinfecciones con Neisseria gonorrhoeae son comunes. Los síntomas de Chlamydia pueden aparecer después del tratamiento de la gonorrea.
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• Síndrome de Reiter: Se cree que es "iniciado por una infección genital con C. trachomatis." Caracterizado por uretritis, conjuntivitis, poliartritis y lesiones mucocutáneas.
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• Linfogranuloma Venéreo: Lesión primaria indolora y a menudo inadvertida en el sitio de infección (1-4 semanas después). Segunda etapa marcada por inflamación y hinchazón de los ganglios linfáticos drenantes, formando "bubones dolorosos y fluctuantes" que pueden romperse. Síntomas sistémicos pueden incluir fiebre, dolor de cabeza y mialgias. La proctitis es común. Las infecciones no tratadas pueden progresar a una fase ulcerativa crónica.
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   Fig. 35.2 Paciente con linfogranuloma venéreo causante de linfedema vulvar unilateral y bubones inguinales.
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• Diagnóstico de Laboratorio:
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• Importancia de la Calidad y el Sitio de la Muestra: Los especímenes deben obtenerse del sitio afectado (p. ej., uretra, cuello uterino, recto, orofaringe, conjuntiva) y no de pus o exudado vaginal. Las Chlamydiae infectan células columnares o escamocolumnares, por lo tanto, se deben recolectar especímenes endocervicales. Se ha estimado que un tercio de los especímenes presentados para estudio en pacientes con sospecha de infección por Chlamydia son inapropiados.
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• Pruebas Basadas en Ácidos Nucleicos (NAATs): Son la "prueba de elección" para el diagnóstico, con una sensibilidad generalmente reportada entre el 90% y el 98% y muy específica. Se puede usar la primera orina de un paciente con uretritis.
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• Detección de Antígenos: Inmunofluorescencia directa y ELISA. Utilizan anticuerpos contra la MOMP o el LPS. Menos sensibles que el cultivo o las NAATs, especialmente en especímenes uretrales masculinos o de pacientes asintomáticos.
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• Cultivo: El "método más específico de diagnóstico", pero relativamente insensible en comparación con las NAATs. La sensibilidad puede verse comprometida por especímenes inadecuados o pérdida de viabilidad durante el transporte.
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• Detección de Anticuerpos: Valor "limitado" en el diagnóstico de infecciones urogenitales en adultos porque "la prueba no puede diferenciar entre infecciones actuales y pasadas." La detección de IgM es útil en lactantes con neumonitis por clamidia. Las pruebas de anticuerpos para LGV pueden ser útiles (fijación del complemento, microinmunofluorescencia, EIA). Una "solitaria elevación del título de IgG no se puede utilizar" para diagnosticar una infección aguda por C. pneumoniae.
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• Tratamiento, Prevención y Control:
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• Tratamiento: Doxiciclina (21 días para LGV), eritromicina (niños < 9 años, embarazadas, intolerantes a doxiciclina; 10-14 días para conjuntivitis y neumonía neonatal), azitromicina (una dosis) o doxiciclina (7 días) para infecciones oculares y genitales en adultos.
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• Prevención del Tracoma: Difícil en áreas endémicas con acceso limitado a la atención médica y saneamiento deficiente. La ceguera se previene con tratamiento temprano y prevención de la reexposición. Mejorar las condiciones sanitarias es crucial.
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• Prevención de Conjuntivitis por Clamidia e Infecciones Genitales: "Uso de prácticas sexuales seguras y el tratamiento rápido de pacientes sintomáticos y sus parejas sexuales."

4. Chlamydia pneumoniae

• Identificación y Serotipo: Inicialmente considerada una cepa de psittacosis, luego clasificada como Chlamydia pneumoniae. "Solo se ha identificado un único serotipo (TWAR)."
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• Reservorio y Transmisión: "Las secreciones respiratorias transmiten la infección; no se ha identificado un reservorio animal." La transmisión es de persona a persona por secreciones respiratorias.
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• Manifestaciones Clínicas: Causa "sinusitis, faringitis, bronquitis y neumonía." La mayoría de las infecciones son "asintomáticas o leves," causando tos persistente y malestar. Las infecciones respiratorias más severas no pueden diferenciarse de otras neumonías atípicas.
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• Rol en la Aterosclerosis: La asociación de C. pneumoniae con lesiones ateroscleróticas es "clara," ya que puede infectar y crecer en células musculares lisas, células endoteliales de la arteria coronaria y macrófagos. Sin embargo, "no está claro el rol del organismo en el desarrollo de la aterosclerosis."
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• Diagnóstico: Difícil. No crece en las líneas celulares usadas para C. trachomatis. El crecimiento en la línea celular HEp-2 no se usa comúnmente en laboratorios clínicos. La detección por NAATs ha tenido éxito, pero con "significativa variación interlaboratorio." La prueba de microinmunofluorescencia (MIF) es la "única prueba aceptable para el serodiagnóstico." Un aumento de cuatro veces en el título de IgG o un solo título de IgM > 16 son criterios diagnósticos. Las pruebas serológicas tienen "valor limitado para el diagnóstico de una infección aguda" porque los anticuerpos IgG no aparecen hasta 6-8 semanas después de la infección.
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• Tratamiento: Macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), doxiciclina o levofloxacina. La evidencia que respalda su uso es "limitada."
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• Control: Probablemente difícil porque la bacteria es "ubicuos."

5. Chlamydia psittaci

• Causa de Psittacosis/Ornitosis: "Es la causa de psittacosis (fiebre del loro)," que puede transmitirse a humanos. El reservorio natural es "prácticamente cualquier especie de ave," lo que lleva al término más apropiado de ornitosis. Otros animales y humanos también pueden infectarse.
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• Transmisión: Generalmente a humanos a través de la "inhalación de excrementos secos, orina o secreciones respiratorias de aves psitácidas." La transmisión de persona a persona es "rara." Los trabajadores con aves tienen un riesgo aumentado.
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• Patogénesis: La infección ocurre por vía respiratoria, seguida de diseminación a células reticuloendoteliales en hígado y bazo, donde se multiplican y causan necrosis focal. Luego se diseminan hematógenamente a los pulmones y otros órganos, causando una respuesta inflamatoria linfocítica en los espacios alveolares e intersticiales.
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• Epidemiología: Se reportan menos de 25 casos anualmente en EE. UU., la mayoría en adultos, pero esta cifra es una "subestimación" debido a infecciones asintomáticas, falta de sospecha de exposición, ausencia de suero convaleciente para confirmación y el efecto de los antibióticos en la respuesta de anticuerpos. Las "reacciones cruzadas serológicas con C. pneumoniae" complican las estimaciones de prevalencia.
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• Enfermedades Clínicas: Se desarrolla 5-14 días después de la incubación, con síntomas como "dolor de cabeza, fiebre alta, escalofríos, malestar y mialgias." Los signos pulmonares incluyen tos no productiva, estertores y consolidación. La afectación del sistema nervioso central es común. Pueden ocurrir síntomas gastrointestinales y sistémicos.
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• Diagnóstico: Generalmente se basa en "hallazgos serológicos." Un aumento de cuatro veces en el título por prueba de fijación del complemento (CF) es sugestivo, pero la prueba MIF "específica de especie debe realizarse para confirmar el diagnóstico." El aislamiento en cultivo celular es posible pero "rara vez se realiza en laboratorios clínicos."
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• Tratamiento: Doxiciclina o macrólidos.
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• Prevención y Control: "La transmisión de persona a persona rara vez ocurre," por lo que el aislamiento del paciente y el tratamiento profiláctico de contactos "no son necesarios." La prevención solo se logra mediante el "control de las infecciones en aves de compañía domésticas e importadas," tratando a las aves con clortetraciclina. No existe una vacuna actualmente.

Este informe proporciona una visión general de las características y enfermedades asociadas con las principales especies de Chlamydia patógenas para los humanos, destacando su naturaleza intracelular obligada, ciclo de desarrollo único y el impacto significativo de C. trachomatis a nivel mundial como causa de ceguera y enfermedad de transmisión sexual. También subraya los desafíos diagnósticos y terapéuticos asociados con estas bacterias.

Preguntas sobre Chlamydia

¿Qué son las Chlamydiaceae y por qué ha habido controversia en su taxonomía?

Las Chlamydiaceae son parásitos intracelulares obligados. Inicialmente se pensó que eran virus debido a su pequeño tamaño, pero poseen propiedades de bacterias como membranas interna y externa, ADN y ARN, ribosomas procariotas, síntesis propia de proteínas, ácidos nucleicos y lípidos, y susceptibilidad a antibióticos. La taxonomía de la familia ha sido controvertida desde 1999, cuando se propuso dividirla en dos géneros: Chlamydia y Chlamydophila. Aunque esta división fue aceptada oficialmente, la evidencia creciente basada en datos de secuenciación de ADN sugiere que no está justificada, y muchos expertos abogan por revertir al uso único del género Chlamydia.

¿Cuál es el ciclo de desarrollo único de las Chlamydiaceae?

A diferencia de otras bacterias, las Chlamydiaceae tienen un ciclo de desarrollo único que involucra dos formas: los cuerpos elementales (CE) y los cuerpos reticulares (CR). Los CE son la forma infecciosa, metabólicamente inactiva y resistente a factores ambientales adversos. Se unen a las células huésped y estimulan su captación. Dentro de la célula, los CE se convierten en CR, que son metabólicamente activos y replicantes. Los CR se multiplican por fisión binaria dentro de un fagocito citoplasmático (una inclusión). Después de un tiempo, los CR se reorganizan en CE más pequeños, que finalmente se liberan de la célula huésped, a menudo causando su ruptura, para iniciar nuevas infecciones.

¿Cuáles son las tres especies principales de Chlamydia que causan enfermedades en humanos y cuáles son algunas de sus características distintivas?

Las tres especies principales de Chlamydia que causan enfermedades en humanos son Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae y Chlamydia psittaci.

• C. trachomatis: Tiene un rango de huésped limitado principalmente a humanos. Se subdivide en biovares (tracoma y linfogranuloma venéreo [LGV]) y serovares basados en diferencias antigénicas en la Proteína Mayor de la Membrana Externa (MOMP), con serovares específicos asociados a enfermedades particulares. Infecta principalmente células epiteliales no ciliadas y fagocitos mononucleares (serovares de LGV). La reinfección a menudo induce una respuesta inflamatoria vigorosa que puede causar daño tisular.
• C. pneumoniae: Causa infecciones respiratorias como sinusitis, faringitis, bronquitis y neumonía. Se transmite de persona a persona por secreciones respiratorias y no se ha identificado un reservorio animal. Solo se ha identificado un serotipo. También se ha asociado con lesiones ateroscleróticas, aunque su papel en el desarrollo de la aterosclerosis aún no está claro.
• C. psittaci: Es la causa de la psitacosis (fiebre del loro), aunque puede infectar virtualmente cualquier especie de ave y se transmite a humanos a través de la inhalación de secreciones secas de aves infectadas. La transmisión de persona a persona es rara. Puede causar síntomas sistémicos y respiratorios.

¿Qué enfermedades son causadas por Chlamydia trachomatis y cómo se transmiten?

C. trachomatis causa una amplia gama de enfermedades, que incluyen:

• Tracoma: Queratoconjuntivitis crónica que puede provocar ceguera. Es endémica en áreas con condiciones de vida abarrotadas y saneamiento deficiente, y se transmite de ojo a ojo por gotitas, manos, ropa contaminada y moscas.
• Conjuntivitis de inclusión en adultos: Ocurre en adultos sexualmente activos, a menudo precedida por una infección genital. Se cree que la autoinoculación y el contacto oral-genital son las vías de transmisión.
• Conjuntivitis neonatal y neumonía infantil: Adquiridas por los recién nacidos durante el paso por un canal de parto infectado.
• Infecciones urogenitales: La enfermedad bacteriana de transmisión sexual más común en Estados Unidos. Se transmite a través del contacto sexual. Muchas infecciones, especialmente en mujeres, son asintomáticas, lo que las convierte en un importante reservorio para la propagación.
• Linfogranuloma Venéreo (LGV): Una enfermedad de transmisión sexual crónica causada por serotipos específicos de C. trachomatis. Es más prevalente en África, Asia y América del Sur y se transmite a través del contacto sexual.

¿Cómo contribuye la Proteína Mayor de la Membrana Externa (MOMP) a la patogenicidad de las especies de Chlamydia?

La Proteína Mayor de la Membrana Externa (MOMP) es un componente estructural importante de la membrana externa de las Chlamydiaceae y es única para cada especie. Las regiones variables en el gen que codifica esta proteína en C. trachomatis son responsables de los 18 serovares que determinan el tipo específico de enfermedad causado por diferentes cepas. En C. psittaci, también se encuentran regiones variables en la MOMP, mientras que la MOMP de C. pneumoniae es homogénea con un solo serovar. La variabilidad antigénica de la MOMP influye en la respuesta inmune del huésped y la patogénesis de la infección.

¿Cómo se diagnostican las infecciones por Chlamydia?

El diagnóstico de las infecciones por Chlamydia se puede realizar mediante varios métodos, cuya sensibilidad varía según el tipo de infección, el sitio de la muestra y si la infección es sintomática o asintomática.

• Pruebas basadas en ácidos nucleicos (NAATs): Son el método de elección para diagnosticar infecciones por Chlamydia, con alta sensibilidad y especificidad. Se pueden utilizar muestras de orina de primera micción u hisopos de los sitios involucrados.
• Detección de antígenos: Incluye inmunofluorescencia directa y ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas (ELISA) dirigidos a la MOMP o al lipopolisacárido (LPS). La sensibilidad es menor que la de las NAATs, especialmente en muestras con pocos organismos.
• Cultivo: El aislamiento de C. trachomatis en cultivo celular es el método más específico pero menos sensible que las NAATs. Requiere muestras adecuadas de los sitios infectados.
• Detección de anticuerpos: Las pruebas serológicas son de valor limitado para diagnosticar infecciones urogenitales en adultos debido a la dificultad para diferenciar entre infecciones actuales y pasadas. Sin embargo, son útiles para diagnosticar LGV y neumonía por C. trachomatis en lactantes, donde la detección de anticuerpos específicos, como IgM, puede ser diagnóstica.

¿Cómo se tratan las infecciones por Chlamydia?

El tratamiento de las infecciones por Chlamydia depende de la especie y el tipo de infección:

• LGV: Se trata con doxiciclina durante 21 días. La eritromicina se recomienda para niños pequeños, mujeres embarazadas y pacientes que no toleran la doxiciclina.
• Infecciones oculares y genitales en adultos: Se tratan con una dosis única de azitromicina o doxiciclina durante 7 días.
• Conjuntivitis neonatal y neumonía infantil: Se tratan con eritromicina durante 10 a 14 días.
• C. pneumoniae: Se recomiendan macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), doxiciclina o levofloxacino, aunque la evidencia que apoya su uso es limitada.
• C. psittaci: Las infecciones se tratan con éxito con doxiciclina o macrólidos.

¿Cómo se pueden prevenir y controlar las infecciones por Chlamydia?

La prevención y el control varían según la especie:

• Tracoma: La prevención se logra mediante el tratamiento temprano de la enfermedad, la prevención de la reexposición, la mejora del saneamiento y la higiene personal en áreas endémicas.
• Conjuntivitis por Chlamydia e infecciones genitales: Se previenen mediante prácticas sexuales seguras y el tratamiento oportuno de los pacientes sintomáticos y sus parejas sexuales para romper la cadena de transmisión.
• C. pneumoniae: Es difícil controlar la exposición ya que la bacteria es ubicua.
• C. psittaci: La psitacosis se previene controlando las infecciones en aves domésticas e importadas, a menudo mediante el tratamiento de las aves con clortetraciclina. La transmisión de persona a persona es rara, por lo que el aislamiento del paciente no suele ser necesario. No existe una vacuna para esta enfermedad.
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