Hongos superficiales y subcutáneos
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Resumen
1. Introducción: Clasificación de las Infecciones Fúngicas de la Piel
Las infecciones fúngicas de la piel, conocidas como micosis cutáneas, representan un grupo diverso y prevalente de enfermedades infecciosas. Los hongos patógenos responsables de estas afecciones se clasifican principalmente en dos categorías según su capacidad de invasión tisular: superficiales y subcutáneos.
La distinción fundamental entre estos grupos radica en la profundidad de la infección. Los hongos superficiales se adaptan y limitan su proliferación a las capas queratinizadas más externas del cuerpo, como el estrato córneo de la piel, el cabello y las uñas. Por otro lado, los hongos subcutáneos son capaces de extender la infección a los tejidos subyacentes, aunque raramente invaden estructuras más profundas o se diseminan a órganos distantes. Este documento ofrece un análisis detallado de las características, manifestaciones clínicas y manejo de las micosis superficiales, seguido de una exploración de las principales infecciones subcutáneas.
2. Micosis Superficiales: Infecciones de las Capas Queratinizadas
Las micosis superficiales son infecciones causadas por hongos que colonizan exclusivamente las capas más externas y no vivas de la piel, el cabello y las uñas. Aunque no suelen ser potencialmente mortales, su importancia clínica es considerable debido a su alta frecuencia en la población general. Estas infecciones pueden provocar una notable incomodidad, prurito y desfiguración, afectando la calidad de vida de los pacientes. El grupo más significativo de hongos causantes de estas afecciones son los dermatofitos.
2.1. Los Dermatofitos: Agentes de la Tiña
Las dermatofitosis son infecciones superficiales de la piel y sus apéndices, conocidas comúnmente como tiña, pie de atleta o tiña inguinal. Son causadas por un grupo de hongos altamente adaptados a los tejidos queratinizados, pertenecientes a tres géneros principales: Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton.
Patogénesis y Respuesta del Huésped
El proceso infeccioso comienza cuando el hongo entra en contacto con la piel, especialmente a través de pequeñas roturas en su integridad. Una vez que penetra el estrato córneo, el organismo prolifera en las capas queratinizadas, auxiliado por diversas proteinasas que facilitan su establecimiento. El curso de la infección depende de un delicado equilibrio entre la velocidad de crecimiento del hongo y la tasa de descamación de la piel. La propia inflamación tiende a aumentar la velocidad de descamación, ayudando a limitar la infección, mientras que factores como la humedad excesiva o el uso de corticosteroides tópicos pueden prolongarla.
La respuesta inflamatoria del huésped juega un papel crucial. Una respuesta inmunitaria deficiente, particularmente en la función de los linfocitos T, puede permitir que la infección se vuelva crónica. Esta cronicidad se observa con frecuencia en infecciones por Trichophyton rubrum, un patógeno ante el cual tanto personas inmunocompetentes como inmunocomprometidas parecen presentar una hiporrespuesta. La expansión lateral del hongo, junto con la inflamación asociada, produce las características lesiones anulares con un borde activo y elevado, lo que dio origen al término "ringworm" (gusano anular).
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones de las dermatofitosis varían según la localización anatómica de la infección, designándose con el término latino "tinea" seguido de la zona afectada.
- Tinea capitis (cuero cabelludo): La infección comienza como una pápula eritematosa alrededor de un tallo piloso, progresando a una descamación del cuero cabelludo. El cabello se vuelve quebradizo y puede producirse una pérdida de cabello localizada, a veces dejando puntos negros donde el folículo ha sido invadido.
- Tinea pedis (pies), tinea manuum (manos), tinea cruris (ingle), tinea barbae (barba) y tinea corporis (cuerpo): En la piel lampiña, las lesiones se presentan como placas eritematosas bien delimitadas que crecen centrífugamente, a menudo con un aclaramiento central. Son particularmente comunes en pliegues cutáneos húmedos y cálidos. La forma conocida como "pie de atleta" se caracteriza por descamación y fisuras entre los dedos.
- Tinea unguium (uñas): La invasión de la placa ungueal (onicomicosis) provoca una reacción de hiperqueratosis que engrosa y deforma la uña. Con el tiempo, la uña puede decolorarse y desprenderse de su lecho.
Diagnóstico y Tratamiento
El pilar del diagnóstico es la demostración directa del hongo mediante el examen microscópico de raspados de piel o fragmentos de pelo tratados con hidróxido de potasio (KOH), que permite visualizar las hifas septadas características. En algunos casos, como las infecciones por ciertas especies de Microsporum, el uso de una lámpara de Wood (luz ultravioleta) puede revelar una fluorescencia en los cabellos infectados, facilitando la selección de muestras. Se recurre al cultivo micológico cuando el examen directo es negativo o si la infección no responde al tratamiento empírico.
La prevención se basa en medidas de higiene general. El tratamiento varía según la extensión y localización:
- Terapia tópica: Para infecciones localizadas y leves, se utilizan cremas con antifúngicos como la terbinafina o los azoles (miconazol, ketoconazol).
- Terapia sistémica: Las infecciones extensas, las del cuero cabelludo o las de las uñas requieren tratamiento oral con griseofulvina, itraconazol o terbinafina durante semanas o meses.
2.2. Otras Micosis Superficiales Comunes
Además de los dermatofitos, otros hongos pueden causar infecciones limitadas al estrato córneo o al tallo del pelo.
- Pitiriasis (tinea) versicolor: Causada por Malassezia furfur, un hongo lipofílico que es un componente habitual de la microbiota cutánea. Se caracteriza por la aparición de parches discretos de hipopigmentación o hiperpigmentación, principalmente en el torso y la parte superior de los brazos. Al microscopio, se observan cúmulos de células de levadura y fragmentos de hifas.
- Tinea nigra: Producida por el hongo pigmentado (dematiáceo) Hortaea werneckii. Se manifiesta como máculas de color marrón a negro, no inflamatorias y sin descamación, generalmente en las palmas de las manos o las plantas de los pies. La infección se limita estrictamente al estrato córneo.
- Piedra (negra y blanca): Es una infección del tallo del pelo caracterizada por la formación de nódulos duros adheridos a él. La piedra blanca, causada por Trichosporon cutaneum, presenta nódulos blandos y blanquecinos, mientras que la piedra negra, causada por Piedraia hortae, forma nódulos negros y duros.
Habiendo examinado las infecciones limitadas a las capas más externas, es pertinente dirigir la atención hacia aquellas que, por su mecanismo de inoculación, logran penetrar más allá de la epidermis: las micosis subcutáneas.
3. Micosis Subcutáneas: Infecciones por Inoculación Traumática
Las micosis subcutáneas son un grupo de infecciones fúngicas que se establecen tras la introducción traumática del agente causal a través de la piel, por ejemplo, mediante pinchazos o astillas. A diferencia de las micosis sistémicas, estas infecciones suelen permanecer localizadas en los tejidos subcutáneos, los vasos linfáticos adyacentes y los tejidos contiguos, y raramente se diseminan a órganos distantes.
3.1. Esporotricosis
Agente Etiológico y Epidemiología
La esporotricosis es causada por Sporothrix schenckii, un hongo dimórfico que existe como moho en el ambiente (a 25°C) y se convierte en una levadura con forma de cigarro en los tejidos del huésped (a 37°C). Este hongo es ubicuo en el suelo, el musgo y la vegetación en descomposición. La infección se adquiere típicamente por inoculación traumática, lo que la convierte en una enfermedad ocupacional común en jardineros, agricultores y trabajadores rurales.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
La infección comienza semanas o meses después de la inoculación como una pápula indolora, que lentamente crece y se ulcera. La característica más distintiva de la esporotricosis es su diseminación a lo largo de los canales linfáticos regionales. Esto produce una cadena de lesiones nodulares secundarias que siguen el trayecto del drenaje linfático, una presentación clínica conocida como progresión "esporotricoide".
El diagnóstico mediante examen microscópico directo suele ser infructuoso debido al bajo número de organismos en las lesiones. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo requiere el cultivo del pus o tejido infectado. El tratamiento de elección actual es el itraconazol oral.
3.2. Cromoblastomicosis y Micetoma
Estos dos síndromes clínicos crónicos son causados por múltiples agentes fúngicos y se asocian a la inoculación traumática del microorganismo.
- Cromoblastomicosis Es una infección crónica causada por hongos pigmentados (dematiáceos), como los de los géneros Fonsecaea y Phialophora. Afecta típicamente a los pies o las piernas de individuos que trabajan descalzos en zonas tropicales. Las lesiones iniciales comienzan como pápulas que evolucionan a estructuras escamosas y verrugosas, que lentamente se convierten en estructuras con un aspecto que se ha comparado con una "coliflor". El hallazgo micológico diagnóstico clave en el examen histológico es la presencia de cuerpos muriformes: estructuras globosas, pigmentadas y multiseptadas.
- Micetoma Es una infección crónica y desfigurante, generalmente del pie, que se asocia a un traumatismo previo. Puede ser causada por diversos hongos o por bacterias filamentosas como los actinomicetos y especies de Nocardia. Clínicamente, se presenta como una induración masiva del tejido con la formación de múltiples senos de drenaje. El diagnóstico definitivo del agente causal a menudo requiere el cultivo de tejido obtenido por biopsia, ya que el tratamiento varía significativamente según el microorganismo implicado.
La distinción entre estas complejas infecciones subcutáneas y las superficiales previamente descritas subraya la necesidad de un enfoque diagnóstico y terapéutico diferenciado, como se resumirá a continuación.
4. Conclusión: Puntos Clave en el Manejo de Micosis Cutáneas
Este análisis ha diferenciado las micosis cutáneas en dos grandes grupos según su nivel de invasión: superficiales y subcutáneas. Las infecciones superficiales, como las dermatofitosis y la pitiriasis versicolor, se limitan a las capas queratinizadas y, aunque comunes, suelen ser autolimitadas o responder bien a la terapia tópica, con la notable excepción de las infecciones de uñas, que son más difíciles de erradicar.
Por el contrario, las micosis subcutáneas, como la esporotricosis y el micetoma, se inician por inoculación traumática del agente fúngico desde el suelo o la vegetación. Estas infecciones pueden progresar lentamente, afectar los linfáticos regionales y requerir tratamientos sistémicos más complejos y prolongados. La correcta identificación, basada tanto en la presentación clínica como en el diagnóstico micológico (microscopía y cultivo), es fundamental para diferenciar estas afecciones y guiar una terapia adecuada, destacando la estrecha correlación entre el agente causal, sus manifestaciones y el contexto epidemiológico del paciente.
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