Virus de la hepatitis
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Resumen
Introducción a la Hepatitis Viral
La hepatitis viral es una enfermedad de carácter sistémico que afecta de manera primaria al hígado. Aunque una amplia gama de microorganismos puede provocar inflamación hepática, el término "hepatitis viral" se utiliza comúnmente para describir la infección causada por uno de los cinco principales agentes virales: el virus de la hepatitis A (VHA), el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC), el virus de la hepatitis D (VHD) y el virus de la hepatitis E (VHE). Es importante señalar que otros virus, como el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y el virus de la fiebre amarilla, también pueden ser causantes de casos esporádicos de hepatitis. A continuación, se analizarán las propiedades distintivas de cada uno de estos virus hepatotropos principales.
Propiedades y Clasificación de los Virus de la Hepatitis
Comprender las propiedades virológicas fundamentales de cada agente de la hepatitis es crucial para el manejo clínico y la salud pública. Características como la familia viral a la que pertenecen, la naturaleza de su genoma (ADN o ARN) y su estabilidad en el ambiente son determinantes clave de sus mecanismos de transmisión, su patogenia y, en consecuencia, las estrategias más efectivas para su diagnóstico, tratamiento y control.
La siguiente tabla resume las características comparativas de los cinco virus principales de la hepatitis.
Característica | Hepatitis A | Hepatitis B | Hepatitis C | Hepatitis D | Hepatitis E |
Familia | Picornaviridae | Hepadnaviridae | Flaviviridae | No clasificado | Hepeviridae |
Género | Hepatovirus | Orthohepadnavirus | Hepacivirus | Deltavirus | Hepevirus |
Virión | 27 nm, icosaédrico | 42 nm, esférico | 60 nm, esférico | 35 nm, esférico | 30-32 nm, icosaédrico |
Envoltura | No | Sí (Asociada a HBsAg) | Sí | Sí (Asociada a HBsAg) | No |
Genoma | ssRNA | dsDNA | ssRNA | ssRNA | ssRNA |
Tamaño del genoma (kb) | 7.5 | 3.2 | 9.4 | 1.7 | 7.2 |
Estabilidad | Resistente al calor y a los ácidos | Sensible a los ácidos | Sensible al éter y a los ácidos | Acid sensitive | Estable al calor |
Transmisión | Fecal-oral | Parenteral | Parenteral | Parenteral | Fecal-oral |
Potencial oncogénico | No | Sí | Sí | Desconocido | No |
Virus de la Hepatitis A (VHA)
El VHA es un picornavirus icosaédrico de 27 nm que carece de envoltura lipídica. Su material genético consiste en una molécula de ARN monocatenario (ssRNA). Una de sus características más notables es su alta estabilidad fisicoquímica; es resistente al tratamiento con éter, a la inactivación por ácido y al calor. Puede sobrevivir a temperaturas de 60°C durante una hora y permanecer viable durante años si se almacena a -20°C.
Virus de la Hepatitis B (VHB)
El VHB es un miembro de la familia Hepadnaviridae y presenta una morfología viral compleja. En el suero de un individuo infectado, se pueden identificar tres formas particuladas distintas:
- Partículas esféricas pequeñas (22 nm): Son las más abundantes y están compuestas exclusivamente por el antígeno de superficie del VHB (HBsAg), resultado de una sobreproducción de las proteínas de la envoltura externa.
- Partículas filamentosas: De tamaño variable, estas estructuras también están formadas por HBsAg y carecen de material genético viral.
- Virión de Dane (42 nm): Corresponde a la partícula viral completa e infecciosa. Posee una nucleocápside interna o core (HBcAg) que alberga el genoma de ADN circular y parcialmente de doble cadena y la enzima ADN polimerasa. Esta nucleocápside está rodeada por una envoltura externa que contiene el HBsAg.
- Representación esquemática de tres formas que contienen antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) que se pueden identificar en el suero de los portadores del virus de la hepatitis B (HBV).
- La partícula de Dane esférica de 42 nm puede ser interrumpida por detergentes no iónicos liberando el centro de 28 nm que contiene parcialmente el genoma de ADN viral bicatenario.
- Un antígeno soluble, denominado antígeno de la hepatitis Be (HBeAg) puede liberarse de las partículas del centro mediante el tratamiento con un detergente fuerte.
- HBcAg, antígeno central de la hepatitis B.
- La adhesión de HBV a un receptor en la superficie de los hepatocitos se produce a través de una porción de la región preS del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg).
- Después del desprendimiento del virus, las enzimas celulares no identificadas convierten a ADN parcialmente bicatenario en ADN circular cerrado (ccc) covalente que se puede detectar en el núcleo.
- ADNcc sirve como plantilla para la producción de ARNm de HBV y del pregenoma de ARN de 3.5 kb.
- El pregenoma está encapsulado por una señal de empaquetamiento ubicada cerca del extremo 5′ del ARN en partículas centrales recién sintetizadas, donde sirve como plantilla para la transcriptasa inversa del HBV codificada dentro del gen de la polimerasa.
- Una actividad ARnsa H de la polimerasa elimina la plantilla de ARN a medida que se sintetiza el ADN de cadena negativa.
- La síntesis de ADN de cadena positiva no se completa dentro del centro, lo que da como resultado a intermedios replicativos que consisten en ADN de cadena negativa de longitud completa más ADN de cadena positiva de longitud variable (20–80%).
- Las partículas centrales que contienen estos intermedios replicativos de ADN brotan de membranas preGolgi (adquiriendo HBsAg en el proceso) y pueden salir de la célula o volver a entrar en el ciclo de infección intracelular.
Virus de la Hepatitis C (VHC)
El VHC está clasificado como un Hepacivirus dentro de la familia Flaviviridae. Es un virus con envoltura cuyo genoma está compuesto por una molécula de ARN monocatenario de aproximadamente 9.4 kb. Una característica distintiva del VHC es su elevada variabilidad genética, que da lugar a la existencia de "cuasiespecies" virales dentro de un mismo individuo infectado. Esta diversidad genética representa un desafío significativo para el sistema inmunitario y es la razón principal de la dificultad para desarrollar una vacuna eficaz. Si bien esta diversidad genética no se correlaciona con diferencias en la gravedad de la enfermedad clínica, sí existen diferencias en la respuesta a la terapia antiviral según el genotipo viral.
Virus de la Hepatitis D (VHD o Agente Delta)
El VHD es un virus único y defectuoso, lo que significa que requiere la ayuda de otro virus para completar su ciclo de replicación y transmisión. Específicamente, depende del VHB. El VHD utiliza la envoltura con el HBsAg del VHB para poder infectar los hepatocitos. Su genoma es notablemente pequeño, consistiendo en una molécula de ARN circular monocatenario de 1.7 kb.
Virus de la Hepatitis E (VHE)
El VHE es un virus transmitido por vía entérica, clasificado en la familia Hepeviridae. Morfológicamente, es una partícula icosaédrica sin envoltura, con un tamaño de entre 30 y 32 nm. Su genoma está constituido por una molécula de ARN monocatenario de 7.2 kb.
Las propiedades fisicoquímicas y estructurales de estos virus determinan sus diferentes modos de transmisión y, por lo tanto, sus patrones epidemiológicos, los cuales se abordarán a continuación.
Epidemiología y Vías de Transmisión
El estudio de la epidemiología de las hepatitis virales es fundamental para diseñar estrategias de salud pública efectivas. Las diferentes vías de transmisión, principalmente fecal-oral y parenteral, definen las poblaciones en mayor riesgo y dictan las medidas de prevención y control más adecuadas para cada tipo de hepatitis.
Transmisión Fecal-Oral
Los virus de la hepatitis A y E comparten esta vía de transmisión.
- Hepatitis A (VHA): La infección está estrechamente asociada a condiciones sanitarias deficientes, como la falta de acceso a agua potable y sistemas de saneamiento inadecuados. Puede provocar brotes epidémicos a gran escala a través del consumo de agua o alimentos contaminados con materia fecal.
- Hepatitis E (VHE): Este virus también se transmite por la vía fecal-oral y es responsable de epidemias similares a las del VHA, ocurriendo con mayor frecuencia en países en desarrollo.
Transmisión Parenteral
Los virus de la hepatitis B, C y D se transmiten a través del contacto con sangre y otros fluidos corporales infectados. Las principales rutas de exposición son:
- Exposición percutánea o de mucosas a sangre o fluidos corporales infectados.
- Uso de material contaminado: Compartir agujas, jeringas u otro equipo para el uso de drogas intravenosas.
- Transmisión sexual: El contacto sexual sin protección es una vía de transmisión reconocida, especialmente para el VHB.
- Transmisión perinatal: La transmisión de madre a hijo durante el parto es una de las vías más importantes para la perpetuación del VHB a nivel mundial.
- Productos sanguíneos: Antes de la implementación de pruebas de cribado universales en los bancos de sangre, las transfusiones de sangre y hemoderivados eran una fuente importante de infección.
Estas distintas vías de adquisición de la infección conducen a las diversas manifestaciones clínicas y patológicas que se discutirán en la siguiente sección.
Manifestaciones Clínicas y Patogenia
La patología fundamental de la hepatitis viral aguda consiste en la inflamación y necrosis del parénquima hepático. Aunque los síntomas iniciales como ictericia, fatiga y malestar general pueden ser similares entre los diferentes tipos de hepatitis, la evolución de la enfermedad —ya sea aguda y autolimitada, crónica o fulminante— varía significativamente dependiendo del virus causal. Es crucial entender que la patogenia de la hepatitis crónica está mediada en gran medida por la respuesta inmunitaria del huésped, que causa una inflamación persistente y la progresiva destrucción del tejido hepático.
La siguiente tabla compara las principales características clínicas y epidemiológicas de las hepatitis A, B y C.
Característica | Hepatitis A | Hepatitis B | Hepatitis C |
Periodo de incubación | 10–50 días (promedio 25–30) | 50–180 días (promedio 60–90) | 15–160 días (promedio 50) |
Distribución por edad | Niños, adultos jóvenes | 15–29 años, bebés | Adultos |
Vía de transmisión | Predominantemente fecal-oral | Predominantemente parenteral | Predominantemente parenteral |
Inicio de la enfermedad | Brusco | Insidioso | Insidioso |
Cronicidad | Inexistente | 5–10% (neonatos 95%) | 70–90% |
Tasa de mortalidad (ictérica) | <0.5% | <1–2% | 0.5–1% |
La hepatitis crónica es una de las complicaciones más graves de la infección viral y se define por la persistencia de la inflamación hepática por más de seis meses. Esta evolución es una complicación frecuente en las infecciones por VHB y VHC, mientras que es prácticamente inexistente en la infección por VHA en adultos. Según los datos epidemiológicos, la cronicidad se desarrolla en un 5-10% de los adultos infectados con VHB, pero esta cifra asciende al 95% en neonatos. En el caso del VHC, entre el 70% y el 90% de los infectados desarrollarán una infección crónica.
Las consecuencias a largo plazo de la hepatitis crónica son severas, incluyendo un riesgo elevado de progresión a cirrosis (cicatrización avanzada del hígado) y carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado). Tanto el VHB como el VHC están reconocidos como agentes oncogénicos.
Para diferenciar entre los distintos tipos de virus y determinar el estado de la infección, el diagnóstico de laboratorio es una herramienta indispensable.
Diagnóstico de Laboratorio
El diagnóstico serológico es el pilar fundamental para la identificación y el manejo de las hepatitis virales. La detección de antígenos virales y de anticuerpos específicos, tanto de clase IgM como IgG, permite no solo identificar con precisión al agente causal, sino también determinar si la infección es aguda, crónica, si ya se ha resuelto, o si el individuo posee inmunidad gracias a la vacunación.
Diagnóstico de Hepatitis A
El diagnóstico de una infección aguda por VHA se realiza mediante la detección de anticuerpos de clase IgM anti-VHA en el suero del paciente. La presencia de este marcador confirma una infección reciente. Por otro lado, la detección de IgG anti-VHA en ausencia de IgM indica una infección pasada y confiere inmunidad protectora de por vida.
Diagnóstico de Hepatitis B
El diagnóstico de la hepatitis B es más complejo y se basa en un panel de marcadores serológicos:
- HBsAg (Antígeno de superficie): Su presencia indica una infección activa por VHB, ya sea aguda o crónica. La persistencia de HBsAg en sangre por más de 6 meses es el criterio que define la cronicidad.
- Anti-HBs (Anticuerpo contra el antígeno de superficie): Es el marcador de recuperación e inmunidad. Su presencia indica que el paciente ha superado la infección o ha sido vacunado con éxito.
- Anti-HBc (Anticuerpo contra el antígeno del core): La IgM anti-HBc es el marcador más fiable de una infección aguda. La IgG anti-HBc indica una infección pasada o presente y persiste de por vida, siendo un marcador de exposición al virus.
- HBeAg (Antígeno e): Este antígeno es un marcador de replicación viral activa. Su presencia se correlaciona con altos niveles de virus en sangre y, por tanto, con una alta infecciosidad.
Diagnóstico de Hepatitis C
El cribado inicial para la hepatitis C se basa en la detección de anticuerpos Anti-HCV. Sin embargo, la presencia de estos anticuerpos no permite distinguir entre una infección aguda, crónica o una que ya ha sido resuelta. Por esta razón, un resultado positivo para Anti-HCV debe ser confirmado mediante una prueba de biología molecular que detecte el ARN del VHC en sangre. La detección del ARN viral confirma que la infección está activa.
Un diagnóstico preciso es el primer paso para seleccionar las estrategias de tratamiento y prevención más adecuadas para cada paciente.
Tratamiento y Prevención
El manejo integral de la hepatitis viral tiene como objetivos principales resolver la inflamación hepática, prevenir la progresión hacia la enfermedad crónica y sus complicaciones, y detener la cadena de transmisión en la comunidad.
Estrategias de Tratamiento
Las opciones terapéuticas se centran en las formas crónicas de la enfermedad.
- Hepatitis B crónica: El tratamiento está indicado para pacientes con hepatitis crónica activa para prevenir la progresión de la fibrosis hepática y el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Los fármacos de primera línea incluyen interferón alfa-2a, entecavir y tenofovir.
- Hepatitis C crónica: El tratamiento estándar ha sido tradicionalmente una combinación de interferón pegilado y ribavirina. Sin embargo, el campo ha sido revolucionado por la aparición de nuevos agentes antivirales de acción directa, como los inhibidores de la proteasa (por ejemplo, telaprevir y boceprevir), que han mejorado significativamente las tasas de respuesta viral sostenida.
Medidas de Prevención y Control
La prevención es la estrategia más eficaz para controlar el impacto de las hepatitis virales. Las medidas clave incluyen:
- Vacunación: Existen vacunas seguras y altamente eficaces para la Hepatitis A y la Hepatitis B. La vacunación universal contra el VHB es considerada la estrategia más importante y efectiva para prevenir la infección y sus consecuencias a largo plazo, como el carcinoma hepatocelular.
- Inmunoglobulinas: Se utiliza la inmunoglobulina (IG) para la profilaxis pasiva postexposición al VHA. Para el VHB, se administra inmunoglobulina específica para hepatitis B (HBIG) a los recién nacidos de madres con HBsAg positivo y a personas no inmunes tras una exposición de riesgo.
- Precauciones Estándar: La aplicación de precauciones universales en todos los entornos sanitarios (uso de guantes, manejo seguro de objetos punzocortantes, etc.) es fundamental para prevenir la transmisión parenteral del VHB y VHC entre pacientes y personal de salud.
- Prevención de VHD: Dado que el VHD depende del VHB, la prevención de la hepatitis D se logra de manera indirecta y eficaz mediante la prevención de la infección por VHB a través de la vacunación.
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